בעקבות הרפורמה בשוק הבריאות וכניסת פוליסת הבריאות האחידה (בפברואר 2016), עולות תהיות האם שווה או לא להחליף את פוליסת הבריאות הפרטית הישנה שלנו בחדשה.
לאור פניות רבות מלקוחות החלטנו לעשות סדר בהבדלים, על מנת לעזור לכם לקבל החלטה מושכלת.
חשוב לציין כי אין "נכון לא נכון", כל אחד חשוב לו פרמטר אחר בתחום הבריאות ולשתי הפוליסות יתרונות וחסרונות
ככלל אצבע, מי שמחזיק פוליסת בריאות ישנה עד שנת 2007 יש לנסות להחליף מכיוון שהיא פוליסה ותיקה עם כיסויים נחותים משמעותית בכל תחום של השתלות, תרופות וגם שתלים בניתוחים.
מי שיש לו פוליסה דור ב' וג'- מ2007 עד 2016, יש לבדוק יתרונות וחסרונות במעבר.
אתם מוזמנים לפנות אלינו ונעבור יחד על הכיסויים ונבחן אם כדאי לכם לערוך שינויים.
רקע כללי – מהי רפורמת הבריאות ?
בפברואר 2016, נכנסה לתוקף רפורמת הבריאות החדשה. עד הרפורמv היו קיימות מאות פוליסות ביטוח בריאות שונות שכללו כיסויים שונים. הפוליסות היו נמכרות כחבילות, חברת הביטוח יכלה להכניס מה שתרצה בתוך החבילה הנמכרת
החל מיישום הרפורמה כוללים ביטוחי הבריאות שישה תחומים קבועים:
ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, תרופות, השתלות, שירותים אמבולטורים וגילוי מחלות קשות.
מטרת הרפורמה
לפשט את ההשוואה בין החברות, לייצר תחרות על מחיר מכיון שהפוליסות אמורות להיות אחידות וכן לאפשר לכל לקוח לבחור את הכיסויים שמתאימים לו ולמנוע מצב של כפל ביטוחי.
שינויים עיקריים
עלותן של הפוליסות האחידות נמוכות מהקודמות ברוב המקרים, החיסכון בכסף גם מתבטא בחישוב גובה הפרמיה לפי הגיל. אם בעבר הפרמיה עלתה והשתנתה עם הגיל, המין והמצב הבריאותי באופן לא אחיד, הרי שהרפורמה עשתה סדר וקובעת את עליית הפרמיה לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65.
הפוליסה מתחדשת אחת לשנתיים עם כל החידושים בשוק הבריאות שחברות הביטוח מעוניינות להכניס באופן אוטומטי ולכן אם הלקוח לא מבקש אחרת, מעדכנים את הפוליסה שלו, כולל העלאת מחיר באישור המפקחת ללא אישורו. שינוי עתידי בפרמיה יהיה אפשרי עד עלייה של עשרה שקלים במחיר. שינוי פרמיה מעבר לכך יחייב את אישור רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון
שינוי משמעותי נוסף בפוליסות האחידות הינו ברות הביטוח-
בעבר, תנאי הפוליסה לא היו ניתנים לשינוי מאחר שנקבעו מראש למשך שארית חייו של המבוטח. הפוליסה לא מתעדכנת באופן שוטף, כשחלו שינויים טכנולוגיים ומדעיים בתחום הרפואה זה הצריך פניה ללקוח להצהרת בריאות חדשה לצורך שדרוג הפוליסה .
כעת, ביטוחי הבריאות ישתנו מדי שנתיים בהתאם לשינויים בשוק הרפואה, התרופות, הטכנולוגיות הרפואיות וכל שדרוג יהיה ללא הצהרת בריאות על כיסוים קימיים.
האם כדאי לעבור מהביטוח הפרטי או הקבוצתי למתכונת החדשה – יש להיוועץ בייעוץ
מי שברשותו ביטוח בריאות קודם – לא יחול שינוי בתנאיו וניתן יהיה להמשיך אותו או לשנות את הביטוח הישן לביטוח מקבוצת הביטוחים החדשים בהתאם לרצונו של המבוטח.
באותה חברת ביטוח או בחברת ביטוח שונה .
ריכוז השינויים העיקריים בין הפוליסות הישנות לחדשות –
ביטוח לפני הרפורמה:
– ביטוחי הבריאות נמכרו בחבילות סגורות
– התייקרות פרמיה כל 5 שנים לפי קבוצת גיל – 65-70 מתקבע
– יש צורך במילוי הצהרות בריאות לשידרוגים ותוספות לכיסויים הקיימים
– ייעוץ אחד לפני הניתוח ועוד ייעוץ אחרי ביצוע הניתוח – כיסוי זה יכוסה רק אם בוצע הניתוח בפועל.
– מחליפי ניתוח – עלות הניתוח כ- 200,000 או הנמוך מביניהם
– שתלים במהלך ניתוח עד תקרה של כ- 20,000
– אין כיסוי לניתוחים מניעתיים (בחלק מהחברות התווסף בשנתיים האחרונות תקופת אכשרה של 18 חודשים)
– חריג ניתוח עודף משקל, הכיסוי יינתן רק מעל 38 BMI 2 גורמי סיכון
– קיימים חריגים לעיל
פוליסת ניתוחים בישראל לפני הרפורמה
– שפוי מלא למנתח, הסכם החזר עפ"י תקרות – מנתחים שלא בהסכם
– עלויות ידועות מראש – תוספת תשלום רק על שידרוגים/הרחבות
– ניתוחים קוסמטיים (החל מ- 2014)
– הוצאות נלוות לניתוח: פיזוטרפיה, אמבולנס, אחות פרטית, א.כ.ע מניתח ומוות מניתוח
– בחלק מהפוליסות – הרחבה לחירום שיניים וניתוחי שיניים (שיפוי חלקי)
– מסלול פיצוי לניתוחים שלא נעשו באמצעות חברת הביטוח (תוכניות ששווקו עד 31.12.2013)
– אין חריכ לפעלת איבה
– פיצוי להידבקות הפטיטיס B / איידס מעירוי גם
ביטוח לאחר הרפורמה
– ביטוחי הבריאות ניתנים לפירוק ורכישה לכל כיסוי בסיס בנפרד – 4 תוכניות בסיס: תרופות, השתלות וטיפולים בחו"ל, ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל ומחלות קשות
– עלויות הביטוח הוזלו בכ- 20% בממוצע
– התייקרות פרמיה כל 10 שנים, מגיל 50 כל חמש שנים ובגיל 66 הפרמיה מתקבעת. אחת לשנתיים חידוש אוטומטי, תיתכן התאמת פרמיה לכל כיסוי בנפרד עפ"י קבוצות גיל ושדרוגים
– ברות ביטוח (אין צורך במילוי הצהרות בריאות), כאשר חברת הביטוח משדרגת את הכיסויים הקימיים
– שלושה ייעוצים, ניתוח טיפול מחליף ניתוח בישראל – ללא תקרה אצל מנתח. הסכם יכוסה גם במקרה ולא בוצע ניתוח
– מחליפי ניתוח – לא תקרה (בהסכם)
– שתלים בניתוח – ללא תקרה (בהסכם)
– יש כיסוי לניתוחים מניעתיים – 3 חודשי אכשרה
– שינוי חריג עודף משקל לטובה: מעל 36 BMI עם גורם סיכון נוסף בלבד
– בוטלו החריגים: פעילות ספורטיבית מקצועית, מום מולד, אלכוהליזם/סמים ומחלות נפש/התאבדות
– פוליסת ניתוחים בישראל, אחידה לאחר הרפורמה
– שיפוי מלא למנתח שבהסכם, אין כיסוי למנתח שאינו בהסכם
– ייתכנו שינויי פרמיה באישור המפקחת על הביטוח אחת לשנתיים
– ניתוחים קוסמטיים – אין כיסוי
– הוצאות נלוות לניתוח: פיזוטרפיה, אמבולנס, אחות פרטית, א.כ.ע ומוות מניתוח – אין כיסוי
– הרחבה לחירום שיניים וניתוחי שיניים – אין כיסוי
– מסלול פיצוי לניתוחים שלא נעשו באמצעות חברת הביטוח – אין כיסוי
– קיים חריג לפעולות איבה
– פיצוי להידבקות הפטיטיס B/איידס מעירוי דם – אין כיסוי
הנקודה העיקרית אותה יש לבחון אם מוכנים לוותר עליה במעבר לפוליסה החדשה–
בעבר בפרק הניתוחים יכולנו לבחור כל מנתח שרצינו ואם הוא לא היה בהסכם של חברת הביטוח חברת הביטוח הייתה משלמת לנו את מה שהייתה משלמת לרופא בהסדר שלה לאותו ניתוח. כך יכולנו להתנתח אצל כל מנתח שרצינו אם באמצעות התחייבות או באמצעות פיצוי למנתח שאינו בהסדר (לרוב היה חסרון כיס).
כיום, בפוליסות החדשות, במידה ולא ניקח מנתח מההסדר של חברת הביטוח, לא נוכל לקבל שיפוי כספי ולכן זה מחייב אותנו לבחור רק מהמנתחים בהסדר.
נקודה נוספת, בחלק מפוליסות הבריאות הותיקות קיים שיפוי בגין ניתוח שלא נתבע בחברת הביטוח.
החברות משפות אותנו אם עשינו ניתוח דרך קופת חולים ולא השתמשנו בביטוח. דבר שלא קיים בפוליסות החדשות.
כפי שציינו, אין "נכון לא נכון".
יש לעבור על הפוליסה, לראות יתרונות וחסרונות ולהחליט על הכיסוי המתאים לנו ולמשפחתנו. לסיום, מרכיב מאוד חשוב ומשמעותי בביטוחי הבריאות, הינו כיסוי למחלות קשות.
כאן באופן גורף, הדור החדש של הכיסויים טוב משמעותית מהישן.
יש לבחון אם רכשת בעבר כיסוי למחלות קשות ומאיזה דור, יש להתאים אותו להגדרות החדשות ולהתפתחות התרופות העכשווי.